Plus de 40 bébés sont morts ou ont subi des lésions cérébrales dans les services de maternité du Nottingham University Hospitals NHS Trust (“NUH”) au Royaume-Uni au cours des 40 dernières années. L’année dernière, des préoccupations liées à des incidents graves, des enquêtes externes et une enquête coronale ont conduit la Care Quality Commission (“CQC”) à effectuer une inspection inopinée les 14 et 15 octobre 2020. La CQC a jugé les services de maternité “inadéquats”.
Constats initiaux de la CQC
L’inspection initiale du CQC a donné lieu à des conclusions inquiétantes. Elle a révélé que certains membres du personnel n’avaient pas suivi la formation requise et ne possédaient donc pas les compétences nécessaires pour assurer la sécurité des femmes et des bébés. En outre, le service de maternité était généralement en sous-effectif, ce qui rendait les services fournis peu sûrs.
En réponse, le NUH a accepté les conclusions du CQC. Il a présenté ses excuses à la famille des victimes et a déclaré qu’il “a déjà procédé à des changements immédiats et continuera à apporter des améliorations supplémentaires.”
Enquête indépendante
Une enquête indépendante conjointe a ensuite été menée par “The Independent” et “Channel 4 News” en 2021 et a mis en lumière la gravité des problèmes.
Selon les données recueillies, 201 cas de négligence clinique ont été déposés contre les services de maternité du NUH au cours des dix dernières années, dont la moitié au cours des quatre dernières années. Le NHS a déjà payé 93 millions de livres sterling en compensation et en frais de justice.
Les preuves ont montré une déficience en termes de tenue des dossiers. Les décès n’étaient pas toujours signalés aux coroners. En fait, il y a eu des échecs répétés pour enquêter correctement sur les décès de bébés. Il a également été constaté que les documents étaient souvent inexacts et manquaient d’informations cruciales. Dans certains cas, les documents disponibles se sont révélés trompeurs quant à la raison du décès.
L’enquête a révélé une indifférence de la part de la direction. Mme Brydon Sue, sage-femme senior retraitée du NUH, explique qu’aucune mesure n’a été prise malgré les inquiétudes soulevées par le manque de personnel. Elle a été à l’origine d’une lettre adressée au conseil d’administration du NUH en 2018, portant les signatures de médecins et de sages-femmes qui dénonçaient le fait que la direction n’avait pas agi par crainte que le manque de personnel ne provoque une “catastrophe potentielle”. Indépendamment de tout effort, le nombre de personnel continuait à diminuer.
Mme Brydon a souligné qu'”il existe toujours une véritable culture de la peur, car tout le monde a l’impression que son inscription est en jeu s’il met la tête au-dessus du parapet et dit quoi que ce soit”. Cependant, elle a félicité le personnel pour son travail acharné afin de maintenir la maternité en sécurité.
Dernier rapport du CQC
En mai dernier, le CQC a effectué une nouvelle inspection des services de maternité du NUH. Ils ont noté que des progrès avaient été réalisés mais que des améliorations étaient encore nécessaires.
Le directeur général a déclaré qu’il considérait l’amélioration des services de maternité comme un service prioritaire et qu’il se concentrait sur le recrutement et la formation de sages-femmes supplémentaires. En outre, ils ont l’intention d’améliorer la tenue des dossiers en introduisant des dossiers de maternité numériques.
Le NUH a déclaré : “Nous continuerons à écouter les femmes et les familles, qu’elles aient reçu d’excellents soins ou que les soins aient été insuffisants ; ce sont leurs expériences qui nous aideront à apprendre et à améliorer nos services.”
